인 사 기 록 표

※ 굵은 선 안에만 기재하여 주시기 바랍니다.

발령내역	성 명		주민등록번호		-			사 진 (필수 부착)
	직 번		발 령 일 자	2026.		03.	01
	소 속	세브란스병원	근 무 처	교육수련부

개인신상	한 문 성 명		영 문 성 명
	전 화 번 호		휴 대 전 화		보훈대상	대상 • 비대상
	주 소				장애인보호	대상 • 비대상
					색맹	대상 • 비대상

학력사항	출 신 학 교	학력구분	구 분	소재지	전 공	시작	종료
		고등학교	졸업 • 수료 • 재학 • 중퇴			. .	. .
		전문대학	졸업 • 수료 • 재학 • 중퇴			. .	. .
		대 학 교	졸업 • 수료 • 재학 • 중퇴			. .	. .
		석사과정	졸업 • 수료 • 재학 • 중퇴			. .	. .
		박사과정	졸업 • 수료 • 재학 • 중퇴			. .	. .

병역사항	입 대 일 자	. .	제 대 일 자	. .	군 별
	병과/주특기		최 종 계 급		군 번
	제 대 구 분		미 필 사 유
	역 종

자격사항	취 득 일 자	자 격 면 허 종 류	등 급	면 허 번 호	발 급 기 관
	. .	의사면허증	해당 없음		보건복지부

상기 기재 내용은 사실과 틀림없습니다.

20       년          월          일

작  성  자 :                        (인 또는 사인)

전공의 진단서 발급용 서명 도장 제출 양식

* 서명 및 도장 대장 용도

1. 진단서 발급 시 등록된 서명 및 도장을 자동 날인하여 발급합니다.

2. 등록된 서명은 진료 동의서에 날인할 서명과 동일하도록 기명해주시기 바랍니다.

** 진료용으로 사용되오니 본인이 직접 서명 날인해주시기 바랍니다.

진료과	성명	의사 signature	의사도장
교육수련부 인턴

※ 의사도장이 없을 경우, 본인 서명 기재

개인정보 제공 및 활용 동의 확인서

- 지원자 용 -

항목	목적
성명, 생년월일, 의사면허번호	ㆍ전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용 ㆍ전문과목 학회별 본인식별절차 등에 이용 (레지던트에 한함)

항목	목적
성명, 생년월일, 의사면허번호	ㆍ전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용 ㆍ전문과목 학회별 본인식별절차 등에 이용 (레지던트에 한함)

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용기간	개인정보 보유기간
전형기간 및 임용등록 후 수련 종료 시점까지

3. 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 제공사항은                본인식별절차에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 그에 따른 접수 기간 지연 등 관련               업무 처리에 불편함이 있음을 알려 드립니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

성    명:	(서명 또는 인)

생년월일:

수련환경평가위원회 사무국 귀하

개인용 인증서 신청서(용도제한용)

※ 아래 ′*′ 표시 항목은 필수 기재사항이오니 공란없이 기재하여 주시기 바랍니다.(수정액 사용불가)

등록대행기관

(대면확인자)

성 명

서 명

신청인 성명

*

주민등록번호

*

휴대전화번호

(전화번호)

*※ 휴대전화번호가 없는 경우 전화번호를 기재

직     번

이 메 일

*

인증서 등급

■ Silver (사이트전용)

신 청 사 유

신 청 내 용

■ 신규발급  □ 재발급  □ 폐지  □ 정보변경  □ 정지  □ 회복

전자서명법 및 ㈜코스콤의 인증서비스 이용약관에 따라 상기와 같이 인증서비스를 신청하며 가입자의 의무와 책임 및 인증서의 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다. 또한, 본인의 퇴사 또는 부서 이동 등으로 인증서 이용 권한 상실의 경우 (주)코스콤 인증센터 또는 등록대행기관에서 본인의 인증서를 임의 폐지하는 것에 동의합니다.

20 _ _ 년  _ _ 월  _ _ 일

신청인 성명	*	신청인 서명	*

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보의 수집 및 이용 동의

개인정보 제3자 제공에 대한 동의

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

인증서 발급․관리, 갱신 안내, 수수료 정산, 부정 발급·사용 대응, 발급 내용 통보 및 폐지·효력정지 통보, 고객문의 상담 및 각종 공지

2. 동의가 필요한 개인정보(필수)

■ 성명, 휴대전화번호(전화번호), 이메일, 신분증 사본(이용 정보 : 성명, 주민등록번호, 사진)

■ 인증서 이용 기기정보 : IP, OS 버전, 웹 브라우저 버전 (자동수집)

3. 보유 및 이용기간

인증서의 효력 소멸일로부터 10년간 보관(보관기간 경과 시 지체 없이 파기)

※기타 고지 : 고유식별정보

(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호)는 개인

정보보호법 및 전자서명법에 따라 동의 없이 수집 가능

아래와 같이 제공되는 개인정보의 내용을 관계법령에 따라 고지합니다.

제공받는자	제공목적	제공항목	이용 및 보유기간
등록대행 기관*	인증서 부정발급 및 부정사용 대응	성명, 생년월일, 휴대전화번호(전화번호), 이메일, IP	인증서 효력 소멸일로부터 10년간 보관(보관기간 경과 시 지체 없이 파기)

* 등록대행기관 전체 리스트는 당사 홈페이지(http://www.signkorea.com) 참조

※ 기타 개인정보 취급에 관한 자세한 사항은 당사 홈페이지 (http://www.signkorea.com)에 공개한 “개인정보처리방침”을 참조

신청인은 동의를 거부할 권리가 있으며, 인증서비스 제공에 필요한 최소한의 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우 인증서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

*신청인 :            (서명)

신청인의 동의 없이는 제3자에게 정보를 제공하지 않습니다. 개인정보보호법에 따라 개인정보를 제공 가능한 경우를 제외하고 제3자에게 제공하지 않으며, 동의를 거부하는 경우 인증서를 발급받으실 수 없습니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

*신청인 :              (서명)

※ 제출 서류

- 개인용 인증서 신청서 원본 1부

- 사진식별 가능한 신분증 앞면 사본 1부 (주민등록증, 운전면허증, 여권*, 외국인등록증(원본지참))

* 주민등록번호 뒷자리 미표기 여권인 경우, 여권정보증명서 원본 제출 필요

※ 개인용 인증서는 (주)코스콤 인증센터 또는 등록대행기관에서 신원확인절차 후 인증서 발급이 가능합니다.

주   소 : (14119) 경기도 안양시 동안구 엘에스로 115번길 26(호계동)

(주)코스콤 인증센터 SignKorea

고객센터 : 1577-7337          F A X : 02-767-7390

홈페이지 : www.signkorea.com  E-mail : signkorea@koscom.co.kr

[별지 제6호 서식]

위 임 장(제35조 관련)
위임받는 자	성명 이강영 (연세대세브란스병원)		전 화 번 호 02-2228-6641
	생년월일 671107		정보주체와의 관계 채용 병원장
	주소 서울 서대문구 연세로 50-1 세브란스병원 교육수련부
위임자	성명		전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (■ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
202 년 월 일
위임자		(서명 또는 인)
한국보건의료인국가시험원장		귀하

※ 제출대상 : 군필 예비군,민방위 / 군 전역 예정자

예비군 및 민방위 전입 신고서 * 자택전화번호 : * 재학여부 : (대학원 : 석사, 박사) * 구내전화번호 : * E-mail : * 휴대전화번호 : * 직 번 :
본인	(1)성 명	한글		과 명		교육수련부					직위	인턴
				(2)생년월일
	(3)주 소
예 비 군 대 상 만 작 성	(4)부대관리	□ 특전사 □ 정보사 □ 기무사 V 국방부 □ 카투사									(5)혈액형
	(6)군 별	□ 육군 (병장, 상근. 특례. 공중보건의) □ 해 군 □ 공군
	(7)역 종	V 예비역(병장, 중위, 대위) □ 보충역(이병)					(8)계 급
	(9)군 번				(10)병 과				(11)주특기
	(12) 입영일				(13) 전역일 또는 전역예정일
민방위대상만작성	민방위 연차	○ 예비군 복무 만료 년도( 년) 후 ( )차
예비군설치법 제3조의2제3항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다 202 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인)
위의 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 연세대학교 의료원 직장예비군 예비군중대장 예)소령 강 봉 국

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

연세의료원 개인정보 수집․이용 동의서

연세의료원은(는) 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 본인의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 연세의료원은(는)  개인정보보호법 제15조 및 같은 법 제22조에 근거하여, 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집・이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집・이용 목적 :

・자격․학력 등 채용 자격요건 확인

・채용 후 승진・보수 책정 등 인사관리, 직무수행 능력 판단, 복리후생 및 급여지급

・사학연금 및 사회보험 가입・유지・관리 등

・기타 일반적인 고용 관리의 목적

2. 수집하는 개인정보의 항목 :

[필수적 정보]

・성명, 주민등록번호, 사진 등 고유식별정보, 국적, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등 연락처, 보훈사항 (보훈 대상의 경우 보훈번호 포함), 장애사항

[선택적 정보]

・개인식별정보 외에 지원서 상에 기재한 정보 또는 지원자가 제공한 정보
- 주거 및 가족사항, 결혼여부, 취미, 특기, 재산현황 등
※ 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 위 개인정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 퇴사시까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다. 단, 입사 후에도 보유필요성이나 경력증명 등을 위하여 영구 보존됩니다.

4. 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

: 본인은 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입사에 불이익을 받으실 수 있습니다.

개인정보 수집・이용 동의 여부	* 필수적 정보 □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 수집・이용 동의 여부	* 선택적 정보 □ 동의함 □ 동의하지 않음

그 밖에 개인정보 취급에 관한 자세한 사항은 홈페이지(http://www.yuhs.ac)에 공개하고 있는 “개인정보 처리방침”을 참고하시기 바랍니다.

20    년      월      일      성명 :              (인 또는 서명)

연세의료원  귀중

정보보호 서약서
소속 : 세브란스병원 교육수련부	담당업무(직종) : 인턴			휴대폰 번호 :
성명 :	생년월일 :			직번 :
본인은 다음과 같은 사항 위반 시 관련 법령에 따라 민⦁형사상의 책임을 지는 것은 물론, 연세대학교 의료원(이하 “의료원”)에 끼친 일체의 손해 배상을 금액으로 지체 없이 변상 할 것을 서약합니다.
다 음 -
1. 비밀유지 서약 ① 본인은 업무 수행 시 취득한 정보 및 자료에 대하여 철저한 비밀을 유지한다. ② 본인은 업무 수행 중 취득한 자료를 고의 또는 과실로 인해 절대로 외부에 유출시키지 않는다. ③ 본인은 업무 수행 중 제공받은 개인정보자료는 어떤 형태로도 PC 및 저장매체에 보관하지 않고, 이용하지 않는다. ④ 이메일 사용시 의료원과 관련한 일체의 정보를 사전승인 없이 개별적으로 외부에 전달하거나 누설하지 않는다. 2. 정보제공금지 ① 의료원의 정보에 대하여 이유를 불문하고 이를 기밀로 유지할 것이며, 사전 승인 없이는 정보를 제3자에게 제공, 전달하지 않는다. ② 근무 기간 중 또는 퇴직 후에도 환자건강정보 및 기타 연구자료는 지정된 업무에 한해 사용하고, 어떠한 방법으로도 본인의 이익을 위하여 이용하거나 의료원 내외의 제3자에게 누설 또는 공개하지 않는다. ③ 본인은 의료원 업무수행 중 직무와 관련한 독자적 또는 공동으로 발명, 발견, 개발, 설계, 고안한 기술과 정보 및 이에 준하는 산출물에 관한 소유, 사용, 처분 등 일체의 권리는 의료원에 귀속됨을 인정하며, 계약기간 또는 계약해지 후에도 의료원의 권리로 인정되는 범위에 대해서는 사전 서면 동의 없이 본인ㆍ제3자 이익을 위하여 이용하거나 누설 또는 공개하지 않는다. 3. 환자건강정보 취급제한 ① 본인은 업무수행 중 취득한 의료원의 환자건강정보 등을 지정된 업무에 한해 사용한다.			② 환자건강정보를 지정된 업무에 사용하기 위한 목적 이외에 복사, 녹음, 촬영 및 기타 방법에 의한 복제를 일체 하지 않는다. ③ 환자건강정보를 이용하여 목적을 달성한 경우에는 지체 없이 환자건강정보를 파기한다. ④ 의료원 보안정책 및 지침, 절차에 의거해 환자건강정보가 담긴 저장매체 관리를 철저히 하여 정보유출 사고를 미연에 방지한다. ⑤ 환자건강정보가 포함된 의료원 정보시스템의 비밀번호와 전자서명의 비밀번호를 제3자에게 누설 하거나 공개하지 않는다. ⑥ 의료원 업무수행 및 업무 관련 없이 알게 된 환자건강정보를 누설 하거나 공개하지 않는다. 4. 개인정보 통제ㆍ활용 동의 방안 ① 본인은 의료원의 정보자산 보호, 이메일의 오ㆍ남용 방지, 인터넷 게시판 게시물 게시에 따른 사용 규정을 준수할 의무가 있다. ② 인터넷을 통한 의료원 정보자산(환자건강정보, 개인정보, 연구자료, 노하우, 경영정보 등)의 외부 유출 방지 및 유출사고 발생시 향후 추적성을 강화하기 위해 이메일 및 인터넷 게시물 차단ㆍ추적시스템을 활용하는 것에 동의한다. ③ 업무편의 및 정보보호를 위해 필수적인 교직원 개인정보가 기간 시스템(정보자산관리, 출입관리, 긴급상황 대처 등 관리시스템)과 연동되어 사용될 수 있음을 인지하고 활용에 동의한다. ※ 본 정보보호 서약서는 연세의료원 규정 내에서만 적용되며 퇴직 또는 계약종료 후 5일 이내에 파기합니다.
20 년 월 일
서약자 : (서명)